Дифференциальная диагностика перелома плечевой кости

XI. Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика перелома плечевой кости

Предположим,что у нашего пациента – вывихплечевого сустава.

Приклиники данного состояния пострадавшиепредъявляют жалобы на боль и нарушениефункции плечевого сустава, наступившиевслед за травмой. Пациент здоровой рукойудерживает руку на стороне повреждения,стараясь зафиксировать ее в положенииотведения и некоторого отклонениякпереди.

Плечевой сустав деформирован:уплощен в переднезаднем размере, акромионвыступает под кожей, под ним имеетсязападение. Все это придает суставухарактерный внешний вид.У нашего же пациента также имеется боль,которая носит ноющий характер, но функцииплечевого сустава сохранены.

У нашегопациента сустав не деформирован, нашпациент не удерживает больную рукуздоровой. Характерный внешний видотсутствует.

Дляклиники вывиха плечевого сустава припальпации определяется нарушениевнешних ориентиров проксимальногоотдела плеча: головка прощупывается внеобычном для себя месте, чаще кнутриот суставной впадины лопатки.

Активныедвижения невозможны, попытка выполненияпассивных выявляет положительныйсимптом «пружинящего сопротивления».Ротационные движения плеча передаютсяна атипично расположенную головку.Пальпация и определение двигательнойфункции плечевого сустава сопровождаютсяболью.

Подвижность в дистальных суставахруки сохранены в полном объеме.У нашего же пациента — нарушений внешнихориентиров проксимального отдела плечане выявляется, головка плечевой костине прощупывается в необычных местахдля её локализации.

Активные движениявозможны, но сопровождаются болевымиощущениями. Симптом «пружинящегосопротивления» отрицательный. Пальпациятакже сопровождается болезненностью.

Согласнорентгенологическому исследованию,вывих плечевого сустава опровергается.

Исходяиз вышеизложенных критерий, вывихплечевого сустава не подтвердился.

Предположим,что у нашего пациента — закрытыйперелом проксимального отдела левойплечевой кости.

Припереломах определяется местнаяболезненность, усиливающаяся при осевойнагрузке и ротации плеча, функцияплечевого сустава возможна, но ограничена.У нашего же пациента аналогичная картина.

Припереломе пассивное отведение плечачаще невозможно и болезненно, у нашегоже пациента пассивное отведение частично,но также сопровождается резкой болью.

Припереломах при пальпации болезненность,припухлость и гематома. У нашего жепациента — пальпация сопровождаетсяболевыми ощущениями, припухлость такжеесть и гематома.

Согласнорентгенологическому исследованию от****, у нашего пациента – На рентгенограммелевого плечевого сустава определяетсязакрытый перелом хирургической шейкиплечевой кости со смешением отломковпо ширине.

XII. Клинический диагноз и его обоснование

Наосновании анамнеза, жалоб, результатовобъективного исследования и инструментальныхисследований можем поставить клиническийдиагноз:

Основноезаболевание: Закрытый перелом проксимальногометаэпифиза левой плечевой кости сосмещением отломков.

Осложнения:Осложненийнет.

Сопутствующиезаболевания: Хроническийбронхит вне обострения. Анемиясредней степени неуточнённого генеза(впервые выялена). Гипертоническаяболезнь, 1 стадии. Сахарныйдиабет.

Диагноз«Закрытый перелом проксимальногометаэпифиза левой плечевой кости сосмещением отломков» поставлен:

1)Наосновании жалоб больного- умереннаяболь ноющего характера в области левогоплеча;

2)Наосновании анамнеза заболевания:

Сослов пациента, травму получил ***, ночьюпри выключенном свете пошёл на кухню,чтобы попить холодной воды, запнулсяоб выступ и упал боком на левую руку.Самолечение дома, в течение 2-х дней,накладывал давящую повязку.

В течениеэтих дней — боли в левом плече усилились,появился отёк и синюшность на левойруке, с тыльной стороны запястья. ***обратился в ЦРБ по месту жительства,там был обследован, также была проведенаконсультация по телемедицине.

Нарентгенограмме ПС от *** переломпроксимального отдела левой плечевойкости со смещением. *** был направлен в***. *** госпитализирован в *** для оперативноголечения.

3)Наосновании объективного исследования:

Пациентпередвигается самостоятельно, безвспомогательных средств. Левая ВКиммобилизирована косыночной повязкой.Отёк, деформация, выраженная болезненностьпри пальпации в области левого плечевогосустава.

В области средней трети плеча,предплечья, тыльной поверхности кистивыраженный отёк. Периферическихсосудисто-неврологический нарушенийсо стороны левой ВК не наблюдается.

Движения и чувствительность пальцевлевой кисти сохранены.

4)Наосновании рентгенологических данных:

Рентгенографическоеисследование левого плечевого суставаот ***

Нарентгенограмме левого плечевого суставаопределяется закрытый переломхирургической шейки плечевой кости сосмешением отломков по ширине. Окружающиемягкие ткани отёчны.

Источник: https://studfile.net/preview/7543575/page:5/

Переломы и вывихи: ДИАГНОСТИКА При постановке диагноза перелома необходимо учиты­вать

Дифференциальная диагностика перелома плечевой кости

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза перелома необходимо учиты­вать следующие аспекты.

= Обстоятельства травмы (травмогенез).

= Абсолютные (прямые) признаки переломов:

· костная деформация;

· костная крепитация;

· патологическая подвижность;

· укорочение конечности.

= Относительные (косвенные) признаки переломов:

· боль (совпадение локализованной боли и локализо­ванной болезненности при пальпации);

· наличие припухлости (гематомы);

· нарушение (отсутствие) функции конечности. Наличие даже одного абсолютного признака даёт осно­вание поставить диагноз перелома.

Перелом шейки плечевой кости

Травмогенез: падение с опорой на вытянутую руку, локоть, область плечевого сустава.

Симптомы: локализованная боль и болезненность при бимануальной пальпации в зоне плеча, кровоизлия­ние и отёк.

Дифференциальная диагностика: с вывихом плеча, ушибом плечевого сустава.

Перелом диафиза плеча

Травмогенез: падение с опорой на локоть, резкое вы­кручивание плеча, прямой удар по плечу

Симптомы: совпадение локализованной боли и локали­зованной болезненности даёт представление об уровне перелома. Возможны костная деформация, крепитация, патологическая подвижность, укорочение конечности.

Больной не может самостоятельно «оторвать» ладонь от горизонтальной плоскости (не исследовать конечность на весу!).

Необходимо проверить пульсацию на луче­вой артерии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магистральных артерий).

Вывих плеча

Травмогенез: падение на вытянутую и отведённую кза­ди руку.

Симптомы: попытка приведения руки к груди вызы­вает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности. (Пробу следу­ет проводить очень осторожно! При резком движении плеча вывих может трансформироваться в перелом-вывих.

) На месте головки плеча определяют западение дельтовидной мышцы, головка может пальпировать­ся в подмышечной впадине.

Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыль­цовой артерии, плечевого сплетения).

Дифференциальная диагностика: перелом шейки плеча.

Перелом ключицы

Травмогенез: падение на вытянутую руку, плечевой сустав; прямой удар.

Симптомы: деформация ключицы, патологическая под­вижность, припухлость, крепитация отломков. Цент­ральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается книзу.

Закрытые повреждения локтевого сустава

Из всех костей, образующих локтевой сустав, по кли­ническим признакам можно диагностировать с до­статочной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагнос­тируют предположительно.

Симптомы: локализованная боль и болезненность, на­личие гематомы. Резкое ограничение функции сустава.

Переломы костей предплечья

Травмогенез: падение с упором на кисти рук, вследс­твие прямого удара по предплечью, при автомобиль­ных авариях и т.д.

Симптомы: при переломах обеих костей предплечья от­мечают деформацию предплечья, патологическую под­вижность, локализованные боль и болезненность, уси­ление боли в области перелома при осевой нагрузке.

Вывих бедра

Травмогенез: автомобильная травма, когда травмиру­ющие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище; при паде­нии с высоты.

Симптомы. При заднем вывихе нога согнута в тазо­бедренном и коленном суставах, приведена и ротиро­вана внутрь. При надлонном вывихе нога выпрямле­на, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой.

При запира­тельном вывихе нога согнута в тазобедренном суста­ве, отведена и ротирована кнаружи.

Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлуж­ной впадины, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз: «Перелом, вывих тазобедрен­ного сустава».

Дифференциальная диагностика: в отличие от перело­мов деформации при вывихах бедра носят фиксиро­ванный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Прослежива­ется уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.

Переломы бедра

Травмогенез: прямые удары во время авто- и мото­травмы, «бамперные» переломы у пешеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях.

Симптомы. Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

· Эпифизарные переломы (переломы шейки бедра) чаще всего наблюдаются у лиц старше 60 лет. На­иболее характерна крайняя наружная ротация сто­пы, на стороне поражения — «симптом прилипшей пятки». Локализованная боль в области тазобедрен­ного сустава.

· Метафизарные переломы часто бывают вколочен­ными. Локализованные боль и болезненность, уси­ление болей в области перелома при нагрузке конеч­ности по оси. Возможно укорочение конечности.

· Диафизарные переломы наблюдаются наиболее час­то. Характерны большие смещения отломков. Лока­лизованные боль и болезненность в области перело­ма. Значительная припухлость (гематома). Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симп­том «прилипшей пятки». Возможно развитие шока.

Закрытые повреждения коленного сустава

Травмогенез: падение на колени, во время транспорт­ных происшествий и при падениях с высоты.

Симптомы: боль, увеличение контуров сустава, ог­раничение движений, симптом баллотирования над­коленника. Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений.

При перело­ме надколенника часто происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху.

Коленный сустав увеличен в объёме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяют ссадины и гематому. Пальпаторно иногда можно выявить дефект между отломками надколенника.

Перелом костей голени

Травмогенез: прямые удары, повороты конечности при фиксированной стопе.

Симптомы: возникновение боли и припухлости, ло­кализующихся ниже коленного сустава. Как правило, присутствуют 3-4 абсолютных признака перелома (костная деформация, костная крепитация, патологи­ческая подвижность) и все относительные признаки.

Повреждения голеностопного сустава

Чаще всего наблюдаются растяжения-разрывы связок голеностопного сустава, затем переломы лодыжек, ос­нования пятой плюсневой кости и т.д.

Травмогенез: бытовой травматизм (внезапное подвёр­тывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжёлых предметов).

Симптомы: при растяжении-разрыве связок голено­стопного сустава быстро развиваются отёк вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, боли при супинации. При пальпации под ло­дыжками — болезненность.

При переломе обеих лоды­жек с подвывихом стопы сустав существенно увеличен в объёме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Ощущается крепитация отломков.

Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неотложная помощь при переломах и вывихах включает в себя следующие мероприятия:

· обезболивание;

· транспортную иммобилизацию (при переломах кос­тей верхних конечностей необходима иммобилиза­ция двух суставов, нижних конечностей — трёх сус­тавов);

· доставку пострадавших в травматологическое отделе­ние;

· при развитии травматического шока — см. раздел «Травматический шок».

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/perelomyi-vyivihi-59825.html

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика перелома плечевой кости

Следует проводить с:

1. Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует.

При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны.

Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

2. Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует.

При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме.

Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

3. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджиа): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем.

При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерыв­ности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости.

В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Невро­логическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей.

Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.

4Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации):механизм травмы косвенный – при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью.

При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости.

На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости.

При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна.

При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.

5. Перелом обоих костей предплечьяклинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций.

К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома.

При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .

Клинический диагноз:

Основной:Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.

Осложнения основного – отсутствуют;

Сопутствующая патология – отсутствует.

ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.

Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, однако, при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68).

Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полно­стью выключается функция пальцев.

Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение.Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.

При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1— 1'/2 Мес.

При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию.

Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осу-

ществляют тягу по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону.

Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловид­ными отростками.

Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыль­ной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязатель­ным захватом предплечья на Ъ/< Окруж­ности (рис. 70).

После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксиру­ющую локтевой сустав. Последний осво­бождают через 3 нед. Общий срок им­мобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рециди­ва смещения производят через 7—10 дней после репозиции. Реабилитация — 2— 4 нед. Сроки нетрудоспособности — 1'/2— 2 мес.

В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увели­чение отека и неврит периферических нервов.

При явлениях нарушения кровообра­щения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные дви­жения пальцами больному разрешают со 2-го дня.

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) яв­ляется результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают поло­жение легкого разгибания и локтевого отведения.

Срок иммобилизации — 6— 8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудо­способность восстанавливается через Г/2—2 мес. Движения пальцами разре­шают со 2-го дня после перелома.

После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).

Ошибки при лечении переломов дистального метаэпифиза костей предплечья являются следующими:

1. Недостаточная диагностика вида перелома в том числе и рентгенологическая.

2. Не правильный выбор метода лечения в зависимости от характера и давности перелома.

3. Не адекватное ведение больного после лечения.

Классификация АО подразделяет переломы лучевой кости в дистальной трети на три группы (А,В,С) с наиболее простой к наиболее сложной формы, каждая группа подразделяется на три подгруппы.

А-группа

А-1 А-2 А-3

В-группа

В-1 В-2 В-3

С-группа

С-1 С-2 С-3

Оперативное лечение проводится всем больным с оскольчатыми и внутрисуставными переломами.

нестабильные внутрисуставные переломы (оскольчатые и переломы Бартона В2,3), переломы, неподдающиеся закрытой репозиции и срастающаяся со смещением переломы.

А также при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции со стороны соматического и местного статуса. Целью оперативного лечения является восстановление смещенных отломков лучевой кости и одновременно предупреждение развития осложнений.

Выбор оперативного лечения завесит от характера перелома и степени смещения отломков Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневым аппаратом проводится больным, со следующим характером перелома:

– Переломы, неподдающиеся закрытой репозиции.

– Срастающаяся со смещением переломы.

– Повреждение по классификации АО: А3, С1, 2, 3.

Чрескостным остеосинтезом удается:

1. устранить и предупредить компрессию дистального отдела лучевой кости, за счёт постоянной тяги.

2. исключить возможность вторичное смешение отломков, за счет правильного удержания костных отломков.

3. Осуществить раннюю функциональную нагрузку поврежденной конечности в аппарате.

Накостным остеосинтезом оперируем больных с переломами В2 и В3 (перелом Бартона) с большими франметами.

Накостным остеосинтезом удается:

1. более точно репонировать костные отломки и восстановить суставную поверхность лучезапястного сустава;

2. исключить возможность вторичного смещения за счёт правильного удержания костных отломков;

3. как можно раньше дать нагрузку на поврежденную конечность.

Источник: https://megaobuchalka.ru/6/477.html

Кабинет Артролога
Добавить комментарий